Introduzione
Un nuovo farmaco sta cambiando per sempre il panorama dei trattamenti per il diabete e l’obesità. Il suo nome è semaglutide e i suoi marchi Ozempic e Wegovy. Questi due farmaci stanno conquistando il mondo grazie ai loro benefici sulla glicemia e sulla gestione del peso.
Sebbene siano efficaci, possono fare un buco in tasca se li acquisti con i tuoi soldi. Ma perché farlo se hai un’assicurazione?
In questo articolo indaghiamo se la tua assicurazione copre Ozempic e Wegovy. Quando li copre e quando non li copre? Le risposte a tutte queste domande e a molto altro ancora le troverai leggendo qui di seguito.
Che cos’è la semaglutide?
Prima di addentrarci nella copertura assicurativa del semaglutide, è importante definire rapidamente di cosa si tratta. Cos’è il semaglutide e come funziona esattamente?
La semaglutide appartiene a una classe di farmaci, gli agonisti recettivi del peptide-1 simile al glucagone, o GLP-1 Ras. Nel nostro intestino c’è un ormone, il GLP-1. Dopo aver consumato del cibo, il GLP-1 innesca il rilascio di insulina da parte del pancreas, un ormone che regola i livelli di zucchero nel sangue.
La semaglutide imita il GLP-1 e ha lo stesso effetto. Inoltre, ha un effetto che rallenta la digestione (ritarda lo svuotamento gastrico), facendoti sentire sazio più a lungo. Di conseguenza, l’appetito si riduce e si perde peso.
Puoi acquistare i prodotti a base di semaglutide solo dietro prescrizione medica. Ozempic e Rybelsus sono approvati dalla FDA per il trattamento del diabete di tipo 2, mentre Wegovy è destinato alla perdita di peso. Nonostante queste distinzioni, i medici spesso prescrivono Ozempic off-label per la gestione del peso.
Costo di semaglutide
Per avere diritto al semaglutide, i pazienti devono avere un IMC di 27 con una condizione legata al peso o un IMC di 30 e oltre. Dopo aver ottenuto la prescrizione, l’acquisto di semaglutide è semplice.
Secondo un rapporto di Rapporto del novembre 2024le marche di semaglutide avevano i seguenti prezzi al dettaglio in farmacia per un mese di fornitura:
- Ozempic: $830-870 (prezzo di listino di $968,52)*.
- Wegovy: $1.237-$1.340 (prezzo di listino: $1.349,02)*.
- Rybelsus: $848-$917 (prezzo di listino $968.52)*
L’assicurazione sanitaria può coprire questi farmaci se hai il diabete di tipo 2 o se soffri di obesità. Nel frattempo, le marche rivali di semaglutide costano circa $852* – $1.500* al mese senza assicurazione.
***Nota: I prezzi sono soggetti a variazioni.
Il sistema di assicurazione sanitaria degli Stati Uniti
La maggior parte degli americani accede all’assicurazione sanitaria attraverso i datori di lavoro, condividendo i premi con la propria azienda. Altri acquistano piani sanitari individuali o familiari.
La copertura dei farmaci dipende dal formulario dell’assicuratore, un elenco di farmaci approvati. La copertura di Ozempic o Wegovy dipende da polizze specifiche. Anche in caso di copertura, i pazienti potrebbero comunque sostenere una parte dei costi.
Sebbene sia possibile che l’assicurazione copra il farmaco, la copertura potrebbe non essere del 100%. In alcuni casi potrebbe essere necessario pagare una parte del costo.
Verifica della copertura con semaglutide
Per confermare la copertura di Ozempic o Wegovy, visita i loro siti web. Compila un questionario, invia i tuoi dati e controlla il tuo assicuratore. Puoi anche rivedere i documenti della tua polizza sanitaria o consultare il tuo agente assicurativo.
Non copertura di semaglutide
La dottoressa Peminda Cabandugama spiega che le assicurazioni spesso considerano l’obesità come una questione estetica. cosmetica e non una condizione cronica. Anche i costi elevati scoraggiano la copertura. Ad esempio, le spese mensili superano facilmente i 1.000 dollari.
Nel 2023, solo un datore di lavoro su quattro coprirà i farmaci GLP-1 per la perdita di peso. Questi datori di lavoro, tuttavia, stanno rendendo più severi i criteri di ammissibilità.
Un altro ostacolo alla copertura è una legge del 2023 che impedisce a Medicare di coprire i farmaci per la perdita di peso. Medicare è l’assicurazione sanitaria federale degli Stati Uniti per i cittadini di 65 anni o più.
Paradossalmente, i pazienti che hanno avuto successo a volte perdono la copertura. Il Dr. Dan Azagury ha notato che gli assicuratori negare la copertura quando i pazienti raggiungono un IMC sano, contrastando gli obiettivi del trattamento.
“Abbiamo avuto un paziente che ha iniziato con un IMC di 33 e ora ha un IMC normale di 22, e l’assicurazione dice: ‘Beh, ora hai un IMC normale, quindi non sei coperto'”, spiega il Dr. Dan Azagury, direttore medico della Stanford Bariatric and Metabolic Interdisciplinary Clinic.
Azagury ritiene che ciò vanifichi lo scopo del farmaco, che è quello di aiutare a curare e mantenere la salute dei pazienti. Ha fatto un paragone con una persona che è riuscita a regolare i propri livelli di zucchero nel sangue interrompendo il farmaco. Tuttavia, deve aspettare che i livelli di zucchero nel sangue salgano prima di usare di nuovo lo stesso farmaco.
Un lato positivo
C’è però un barlume di speranza. Un numero crescente di aziende prevede di inserire i farmaci per la perdita di peso nei propri piani sanitari nel 2024.
Novo Nordisk ed Eli Lilly stanno accelerando le sperimentazioni per dimostrare i benefici dei loro farmaci per la salute al di là del trattamento del diabete e dell’obesità. In questo modo, sarà più facile per i pazienti avere accesso ai costosi farmaci di cui hanno bisogno. Gli studi clinici stanno verificando se i farmaci possono ridurre il rischio di infarto, di malattie renali e di altre malattie croniche legate all’obesità.
Nell’agosto del 2023, Novo Nordisk ha scoperto che il marchio Wegovy per la perdita di peso di semaglutide ha ridotto del 20% il rischio di problemi cardiovascolari.
Negli studi precedenti, la semaglutide ha avuto successo nel migliorare la pressione sanguigna e il colesterolo, due fattori di rischio per i problemi cardiovascolari. Tuttavia, l’FDA ha bisogno di studi indipendenti sulla salute del cuore prima di poter concludere che un farmaco abbia questi benefici.
Nell’ottobre 2023, Novo Nordisk ha annunciato che la semaglutide ha rallentato lo sviluppo di malattie renali in pazienti con diabete di tipo 2.
Promessa legislativa
Il 2021 Treat and Reduce Obesity Act proponeva l’espansione di Medicare per includere i farmaci per la perdita di peso. Sebbene la legge abbia ricevuto 154 co-sponsor, non è stata votata alla Camera prima della fine del mandato.
Tuttavia, il Congressional Budget Office ha richiesto nuove ricerche a sostegno dell’uso dei farmaci per la perdita di peso nell’ambito di Medicare. L’Ufficio è inoltre intenzionato a esaminare i potenziali risparmi che potrebbero essere ottenuti.
Più risparmi nel lungo periodo
Una ricerca condotta in occasione della conferenza ObesityWeek 2023 ha rilevato che i dirigenti delle risorse umane e i consulenti in materia di benefit pensano positivamente ai farmaci per la perdita di peso. Concordano sul fatto che possono aiutare i loro dipendenti a migliorare la loro qualità di vita complessiva. Inoltre, erano interessati a esaminare ulteriori informazioni che avrebbero meritato l’approvazione di queste coperture ad alto costo.
Gli economisti sottolineano che, sebbene i farmaci per la perdita di peso siano costosi, fanno risparmiare denaro alle persone. Aiutano a prevenire il rischio di problemi cardiaci come morti cardiovascolari, infarti e ictus.
Uno studio dell’USC ha stimato che Medicare potrebbe risparmiare 175 miliardi di dollari in 10 anni se coprisse i nuovi farmaci GLP-1 per la perdita di peso. L’intera società statunitense potrebbe risparmiare fino a 1.000 miliardi di dollari se tutti gli americani idonei venissero trattati con questi farmaci.
Tuttavia, le compagnie assicurative esitano a coprire i farmaci per la perdita di peso perché i loro effetti e benefici a lungo termine sono ancora sconosciuti.
Il problema della semaglutide composta
I costi elevati spingono alcuni pazienti verso il semaglutide composto, che include ingredienti aggiunti. Queste versioni composte contengono ancora il principio attivo ma con l’aggiunta di altri ingredienti, come le vitamine.
L’FDA ha approvato alcune farmacie per la miscelazione personalizzata di semaglutide e dei principi attivi concorrenti tirzepatide e dulaglutide. Tuttavia, nel 2022 si è verificato un problema di approvvigionamento. Ci sono stati anche rapporti che citano effetti negativi delle versioni composte. Anche Novo Nordisk ed Eli Lilly hanno segnalato la presenza di impurità nei farmaci composti.
Conclusione
La semaglutide sta cambiando la vita, grazie alla sua comprovata efficacia nell’abbassare i livelli di zucchero nel sangue e nel promuovere la perdita di peso.
Ma non è così facile permetterselo. E le compagnie assicurative non coprono automaticamente questo e altri farmaci simili per diversi motivi:
- Considerano l’obesità più un problema estetico che una malattia cronica.
- Una legge del 2003 vieta a Medicare di coprire i farmaci per la perdita di peso.
Inoltre, le compagnie assicurative smettono di coprire i farmaci per la perdita di peso una volta che il paziente ha raggiunto con successo i suoi obiettivi terapeutici, il che è controintuitivo.
Il lato positivo è che un maggior numero di datori di lavoro sta prendendo in considerazione la copertura, in quanto potrebbe avere un impatto positivo sulla qualità della vita dei dipendenti.
Novo Nordisk ed Eli Lilly sono in corsa per dimostrare i benefici dei farmaci per la salute al di là del diabete di tipo 2 e dell’obesità. Ad esempio, Ozempic ha rallentato la progressione della malattia renale nei pazienti affetti da diabete di tipo 2. Eli Lilly sta inoltre sviluppando un nuovo farmaco sperimentale per la perdita di peso chiamato retratrutide. On average, it has helped people lose up to 24% of their body weight.
Una volta dimostrati i benefici al di fuori del diabete di tipo 2 e dell’obesità, sarà più facile per i pazienti essere coperti.
A causa del costo elevato dei farmaci per la perdita di peso, i consumatori si rivolgono alle versioni composte. Novo Nordisk ed Eli Lilly mettono in guardia a causa di segnalazioni di effetti avversi e impurità nei farmaci.
Per verificare se la tua assicurazione copre il semaglutide e altri farmaci simili per la perdita di peso, consulta la tua polizza sanitaria. In alternativa, i siti web di Ozempic e Wegovy contengono pagine dedicate alla verifica della copertura assicurativa dei prodotti.
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