Introdução
Um novo medicamento está mudando para sempre o cenário dos tratamentos de diabetes e obesidade. Seu nome é semaglutide, e suas marcas são Ozempic e Wegovy. Esses dois medicamentos estão conquistando o mundo com seus benefícios no controle do peso e da glicemia.
Embora sejam eficazes, eles podem ser muito caros se você os comprar com seu próprio dinheiro. Mas por que fazer isso se você tem seguro?
Neste artigo, investigaremos se o seu seguro cobre o Ozempic e o Wegovy. Quando eles cobrem e quando não cobrem? Você encontrará as respostas para tudo isso e muito mais quando ler este artigo.
O que é semaglutide?
Antes de nos aprofundarmos na cobertura do seguro saúde para a semaglutida, é importante que você defina rapidamente o que ela é. O que é a semaglutida? O que é a semaglutida e como ela funciona exatamente?
O semaglutide pertence a uma classe de medicamentos, os agonistas receptivos do peptídeo-1 semelhante ao glucagon, ou GLP-1 Ras. Agora, em nosso intestino há um hormônio, o GLP-1. Após o consumo de alimentos, o GLP-1 aciona o pâncreas para liberar insulina, um hormônio que regula os níveis de açúcar no sangue.
O semaglutide imita o GLP-1 e faz o mesmo. Ele também tem um efeito que desacelera a digestão (retarda o esvaziamento gástrico), fazendo com que você se sinta saciado por mais tempo. Como resultado, o apetite das pessoas diminui e elas perdem peso.
Você só pode comprar produtos de semaglutide com receita médica. O Ozempic e o Rybelsus têm aprovação da FDA para o tratamento de diabetes tipo 2, enquanto o Wegovy é para perda de peso. Apesar dessas distinções, os médicos geralmente prescrevem o Ozempic off-label para controle de peso.
Custo do semaglutide
Para se qualificar para a semaglutida, os pacientes precisam ter um IMC de 27 com uma condição relacionada ao peso ou um IMC de 30 ou mais. Depois de obter uma receita, a compra da semaglutida é simples.
De acordo com um relatório de relatório de novembro de 2024as marcas de semaglutide tinham os seguintes preços de varejo de farmácia para um mês de suprimento:
- Ozempic: US$ 830-870 (preço de tabela de US$ 968,52)*
- Wegovy: US$ 1.237 a US$ 1.340 (preço de tabela em US$ 1.349,02)*
- Rybelsus: US$ 848 a US$ 917 (preço de tabela: US$ 968,52)*.
O plano de saúde pode cobrir esses medicamentos se você tiver diabetes tipo 2 ou se tiver obesidade. Enquanto isso, as marcas rivais do semaglutide custam cerca de US$ 852* a US$ 1.500* por mês sem seguro.
***Observação: os preços estão sujeitos a alterações.
O sistema de seguro de saúde dos EUA
A maioria dos americanos tem acesso ao seguro de saúde por meio de seus empregadores, dividindo os prêmios com suas empresas. Outros compram planos de saúde individuais ou familiares.
A cobertura de medicamentos depende do formulário da seguradora, uma lista de medicamentos aprovados. A cobertura para Ozempic ou Wegovy depende de políticas específicas. Mesmo com cobertura, os pacientes ainda podem arcar com custos parciais.
Embora seja possível que o seguro cubra o medicamento, a cobertura pode não ser de 100%. Pode haver ocasiões em que você precise pagar parte do custo.
Verificação da cobertura de semaglutide
Para confirmar a cobertura do Ozempic ou do Wegovy, visite os respectivos sites. Preencha um questionário, envie seus dados e verifique sua seguradora. Você também pode analisar os documentos da sua apólice de seguro de saúde ou consultar seu agente de seguros.
Não cobertura do semaglutide
A Dra. Peminda Cabandugama explica que as seguradoras geralmente consideram a obesidade como cosmética e não uma doença crônica. Os altos custos também impedem a cobertura. Por exemplo, as despesas mensais facilmente ultrapassam US$ 1.000.
Em 2023, apenas um em cada quatro empregadores cobriu os medicamentos para perda de peso GLP-1. Esses empregadores, no entanto, estão restringindo os critérios de elegibilidade.
Outro obstáculo à cobertura é uma lei de 2023 que impede o Medicare de cobrir medicamentos para perda de peso. O Medicare é o seguro de saúde federal dos EUA para cidadãos com 65 anos ou mais.
Paradoxalmente, os pacientes bem-sucedidos às vezes perdem a cobertura. O Dr. Dan Azagury observou que as seguradoras negar cobertura quando os pacientes atingem um IMC saudável, contrariando as metas de tratamento.
“Tivemos um paciente que começou com um IMC de 33, e agora está com um IMC normal de 22, e o seguro está dizendo: ‘Bem, agora você tem um IMC normal, então você não está coberto'”, compartilha o Dr. Dan Azagury, diretor médico da Clínica Interdisciplinar Metabólica e Bariátrica de Stanford.
Azagury acredita que isso anula o objetivo do medicamento, que é ajudar a tratar e manter a boa saúde dos pacientes. Ele comparou a situação com a de alguém que conseguiu regular os níveis de açúcar no sangue ao interromper o uso do medicamento. No entanto, ele teve de esperar que os níveis de açúcar no sangue subissem antes de usar o mesmo medicamento novamente.
Um lado positivo
No entanto, há um vislumbre de esperança. Um número crescente de empresas está planejando incorporar medicamentos para perda de peso como parte de seus planos de saúde em 2024.
A Novo Nordisk e a Eli Lilly estão acelerando os testes para demonstrar os benefícios de seus medicamentos para a saúde, além do tratamento do diabetes e da obesidade. Dessa forma, será mais fácil para os pacientes terem acesso aos medicamentos caros de que precisam. Os testes clínicos estão investigando se os medicamentos podem reduzir o risco de ataque cardíaco, doença renal e outras doenças crônicas relacionadas à obesidade.
Em agosto de 2023, a Novo Nordisk descobriu que o Wegovy, marca de perda de peso do semaglutide, reduziu o risco de problemas cardiovasculares em 20%.
Em estudos anteriores, o semaglutide foi bem-sucedido na melhora da pressão arterial e do colesterol – dois fatores de risco para problemas cardiovasculares. No entanto, a FDA precisa de estudos independentes que investiguem a saúde do coração antes de concluir que um medicamento tem esse benefício.
Em outubro de 2023, a Novo Nordisk anunciou que o semaglutide retardou o desenvolvimento de doença renal em pacientes com diabetes tipo 2.
Promessa legislativa
A Lei de Tratamento e Redução da Obesidade de 2021 propôs a expansão do Medicare para incluir medicamentos para perda de peso. Embora a lei tenha recebido 154 co-patrocinadores, ela não foi votada no plenário da Câmara antes do término do mandato.
No entanto, o Congressional Budget Office solicitou novas pesquisas para apoiar o uso de medicamentos para perda de peso no Medicare. Eles também estão interessados em analisar o potencial de economia que isso poderia proporcionar.
Mais economia a longo prazo
Uma pesquisa realizada na conferência ObesityWeek 2023 revelou que os executivos de recursos humanos e consultores de benefícios têm uma opinião positiva sobre os medicamentos para perda de peso. Eles concordaram que esses medicamentos podem ajudar seus funcionários a melhorar sua qualidade de vida em geral. Além disso, eles estavam interessados em analisar mais informações que mereceriam a aprovação dessas coberturas de alto custo.
Os economistas apontam que, embora os medicamentos para perda de peso sejam caros, eles economizam dinheiro para as pessoas. Eles ajudam a evitar o risco de problemas cardíacos, como mortes cardiovasculares, ataques cardíacos e derrames.
Um estudo da USC estimou que o Medicare poderia economizar US$ 175 bilhões em 10 anos se cobrisse os novos medicamentos para perda de peso GLP-1. A sociedade americana como um todo poderia economizar até US$ 1 trilhão se todos os americanos elegíveis fossem tratados com esses medicamentos.
No entanto, as seguradoras hesitam em cobrir os medicamentos para perda de peso porque seus efeitos e benefícios a longo prazo ainda são desconhecidos.
O problema com o semaglutide composto
Os altos custos fazem com que alguns pacientes optem pelo semaglutide composto, que inclui ingredientes adicionais. Essas versões compostas ainda contêm o ingrediente ativo, mas com a adição de outros ingredientes, como vitaminas.
A FDA aprovou algumas drogarias para misturar variações personalizadas de semaglutide e seus ingredientes ativos concorrentes tirzepatide e dulaglutide. No entanto, esses produtos foram afetados por um problema de fornecimento em 2022. Também houve relatos citando efeitos adversos das versões compostas. A Novo Nordisk e a Eli Lilly também relataram impurezas nos medicamentos compostos.
Conclusão
O semaglutide está mudando vidas, com sua eficácia comprovada na redução dos níveis de açúcar no sangue e na promoção da perda de peso.
Porém, não é tão fácil pagar por ele. E as companhias de seguro não estão cobrindo automaticamente esse medicamento e outros similares por vários motivos:
- Eles consideram a obesidade mais um problema estético do que uma doença crônica, e
- Uma lei de 2003 proíbe o Medicare de cobrir medicamentos para perda de peso.
As seguradoras também param de cobrir os medicamentos para perda de peso quando o paciente consegue atingir suas metas de tratamento, o que é contraintuitivo.
O lado positivo é que mais empregadores estão considerando a cobertura, pois isso pode afetar positivamente a qualidade de vida dos funcionários.
A Novo Nordisk e a Eli Lilly estão em uma corrida para provar os benefícios dos medicamentos para a saúde além do diabetes tipo 2 e da obesidade. Por exemplo, o Ozempic reduziu a progressão da doença renal em pacientes com diabetes tipo 2. A Eli Lilly também está desenvolvendo um novo medicamento experimental para perda de peso chamado retratrutide. On average, it has helped people lose up to 24% of their body weight.
Quando os benefícios fora do diabetes tipo 2 e da obesidade forem comprovados, será mais fácil para os pacientes serem cobertos.
Em meio ao alto custo dos medicamentos para perda de peso, os consumidores estão recorrendo às versões compostas. A Novo Nordisk e a Eli Lilly advertem que você não deve tomar o medicamento devido a relatos de efeitos adversos e impurezas.
Para verificar se o seu provedor de seguro cobre o semaglutide e outros medicamentos similares para perda de peso, consulte sua apólice de seguro de saúde. Como alternativa, os sites da Ozempic e da Wegovy têm páginas dedicadas à verificação da cobertura do seguro de seus produtos.
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