Introdução
Um novo medicamento está a mudar para sempre o panorama dos tratamentos da diabetes e da obesidade. O seu nome é semaglutide e as suas marcas Ozempic e Wegovy. Estes dois medicamentos têm vindo a conquistar o mundo com os seus benefícios em termos de controlo do açúcar no sangue e do peso.
Embora sejam eficazes, podem fazer um buraco no teu bolso se os comprares com o teu próprio dinheiro. Mas porquê fazer isso se tens um seguro?
Neste artigo, investigamos se o teu seguro cobre Ozempic e Wegovy. Quando é que cobrem e quando é que não cobrem? As respostas a todas estas perguntas e muito mais, lê mais à frente.
O que é o semaglutide?
Antes de nos debruçarmos sobre a cobertura do seguro de saúde para o semaglutide, é importante que definamos rapidamente o que é. O que é o semaglutide e como funciona exatamente?
O semaglutide pertence a uma classe de medicamentos, os agonistas receptivos do peptídeo-1 semelhante ao glucagon, ou GLP-1 Ras. Agora, no nosso intestino existe uma hormona, o GLP-1. Depois de consumirmos alimentos, o GLP-1 faz com que o pâncreas liberte insulina, uma hormona que regula os níveis de açúcar no sangue.
O semaglutido imita o GLP-1 e faz o mesmo. Também tem um efeito que abranda a digestão (atrasa o esvaziamento gástrico), fazendo com que te sintas saciado durante mais tempo. Como resultado, o apetite das pessoas diminui e elas perdem peso.
Só podes comprar produtos com semaglutido mediante receita médica. O Ozempic e o Rybelsus foram aprovados pela FDA para o tratamento da diabetes tipo 2, enquanto o Wegovy se destina à perda de peso. Apesar destas distinções, os médicos prescrevem frequentemente o Ozempic sem receita médica para controlo do peso.
Custo do semaglutide
Para poderem receber o semaglutido, os doentes precisam de ter um IMC de 27 com uma doença relacionada com o peso ou um IMC de 30 ou superior. Depois de obteres uma receita médica, a compra do semaglutido é simples.
De acordo com um relatório de relatório de novembro de 2024as marcas de semaglutide tinham os seguintes preços de retalho em farmácia para um mês de fornecimento:
- Ozempic: $830-870 (preço de tabela a $968,52)*
- Não te preocupes: $1.237-$1.340 (preço de tabela a $1.349,02)*
- Rybelsus: 848-917 dólares (preço de tabela: 968,52 dólares)*.
O seguro de saúde pode cobrir estes medicamentos se tiveres diabetes tipo 2 ou se tiveres obesidade. Entretanto, as marcas rivais do semaglutide custam cerca de 852* a 1.500* dólares por mês sem seguro.
***Nota: Os preços estão sujeitos a alterações.
O sistema de seguro de saúde dos EUA
A maioria dos americanos tem acesso a um seguro de saúde através das suas entidades patronais, partilhando os prémios com as suas empresas. Outros compram planos de saúde individuais ou familiares.
A cobertura dos medicamentos depende do formulário da seguradora, uma lista de medicamentos aprovados. A cobertura do Ozempic ou do Wegovy depende de políticas específicas. Mesmo com cobertura, os doentes podem ainda suportar custos parciais.
Embora seja possível que o seguro cubra o medicamento, a cobertura pode não ser de 100%. Pode haver alturas em que tenhas de pagar parte do custo.
Verificar a cobertura do semaglutido
Para confirmar a cobertura de Ozempic ou Wegovy, visita os respectivos sítios Web. Preenche um questionário, apresenta os teus dados e verifica a tua seguradora. Podes também consultar os documentos da tua apólice de seguro de saúde ou o teu agente de seguros.
Não cobertura do semaglutide
A Dra. Peminda Cabandugama explica que as seguradoras consideram frequentemente a obesidade como cosmética e não uma doença crónica. Os custos elevados também impedem a cobertura. Por exemplo, as despesas mensais ultrapassam facilmente os $1.000.
Em 2023, apenas um em cada quatro empregadores cobria os medicamentos para emagrecer à base de GLP-1. No entanto, estes empregadores estão a tornar mais rigorosos os critérios de elegibilidade.
Outro obstáculo à cobertura é uma lei de 2023 que impede o Medicare de cobrir medicamentos para perda de peso. O Medicare é o seguro de saúde federal dos EUA para cidadãos com 65 anos ou mais.
Paradoxalmente, os doentes bem sucedidos perdem por vezes a cobertura. O Dr. Dan Azagury observou que as seguradoras recusa a cobertura quando os doentes atingem um IMC saudável, contrariando os objectivos do tratamento.
“Já tivemos um paciente que começou com um IMC de 33, e agora está com um IMC normal de 22, e o seguro diz: ‘Bem, agora tens um IMC normal, por isso não estás coberto'”, partilha o Dr. Dan Azagury, diretor médico da Stanford Bariatric and Metabolic Interdisciplinary Clinic.
Azagury acredita que isso anula o objetivo do medicamento, que é ajudar a tratar e manter a boa saúde dos doentes. Compara-o a alguém que conseguiu regular os seus níveis de açúcar no sangue ao parar a medicação. No entanto, tem de esperar que os níveis de açúcar no sangue subam para voltar a usar o mesmo medicamento.
Um lado positivo
No entanto, há uma réstia de esperança. Um número crescente de empresas está a planear a incorporação de medicamentos para perda de peso nos seus planos de saúde em 2024.
A Novo Nordisk e a Eli Lilly estão a acelerar os ensaios para demonstrar os benefícios dos seus medicamentos para a saúde, para além do tratamento da diabetes e da obesidade. Desta forma, será mais fácil para os doentes terem acesso aos medicamentos dispendiosos de que necessitam. Os ensaios clínicos estão a investigar se os medicamentos podem reduzir o risco de ataque cardíaco, doença renal e outras doenças crónicas relacionadas com a obesidade.
Em agosto de 2023, a Novo Nordisk descobriu que o Wegovy, um medicamento para perda de peso, reduzia em 20% o risco de problemas cardiovasculares.
Em ensaios anteriores, o semaglutido foi bem sucedido na melhoria da pressão arterial e do colesterol – dois factores de risco para problemas cardiovasculares. No entanto, a FDA precisa de estudos autónomos que investiguem a saúde do coração antes de poder concluir que um medicamento tem esse benefício.
Em outubro de 2023, a Novo Nordisk anunciou que o semaglutide retardou o desenvolvimento de doença renal em pacientes com diabetes tipo 2.
Promessa legislativa
A Lei de Tratamento e Redução da Obesidade de 2021 propôs a expansão da Medicare de modo a incluir medicamentos para perda de peso. Embora a lei tenha recebido 154 co-patrocinadores, não foi votada na Câmara antes do fim da legislatura.
No entanto, o Gabinete do Orçamento do Congresso apelou à realização de novos estudos para apoiar a utilização de medicamentos para perda de peso ao abrigo do Medicare. Também estão interessados em analisar as potenciais poupanças que podem ser obtidas.
Poupa mais a longo prazo
Uma investigação realizada na conferência ObesityWeek 2023 revelou que os executivos de recursos humanos e os consultores de benefícios têm uma opinião positiva sobre os medicamentos para perda de peso. Concordam que estes podem ajudar os seus empregados a melhorar a sua qualidade de vida em geral. Além disso, estavam interessados em analisar mais informações que justificassem a aprovação destas coberturas de custo elevado.
Os economistas salientam que, embora os medicamentos para emagrecer sejam dispendiosos, poupam dinheiro às pessoas. Ajudam a prevenir o risco de problemas cardíacos, como mortes cardiovasculares, ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais.
Um estudo da USC calculou que a Medicare poderia poupar 175 mil milhões de dólares em 10 anos se abrangesse os novos medicamentos para perda de peso GLP-1. A sociedade americana no seu conjunto poderia poupar até 1 bilião de dólares se todos os americanos elegíveis fossem tratados com estes medicamentos.
No entanto, as companhias de seguros hesitam em cobrir os medicamentos para perda de peso porque os seus efeitos e benefícios a longo prazo ainda são desconhecidos.
O problema com o semaglutide composto
Os custos elevados levam alguns doentes a optar por semaglutido composto, que inclui ingredientes adicionados. Estas versões compostas ainda contêm o ingrediente ativo, mas com a adição de outros ingredientes, como vitaminas.
A FDA aprovou algumas farmácias para misturar variações personalizadas de semaglutide e dos seus ingredientes activos concorrentes tirzepatide e dulaglutide. No entanto, estas foram afectadas por um problema de abastecimento em 2022. Houve também relatos de efeitos adversos das versões compostas. A Novo Nordisk e a Eli Lilly também comunicaram a existência de impurezas nos medicamentos compostos.
Conclusão
O semaglutido está a mudar vidas, com a sua eficácia comprovada na redução dos níveis de açúcar no sangue e na promoção da perda de peso.
Mas pagá-lo não é assim tão fácil. E as companhias de seguros não o cobrem automaticamente, nem a medicamentos semelhantes, por várias razões:
- Consideram que a obesidade é mais um problema estético do que uma doença crónica, e
- Uma lei de 2003 proíbe o Medicare de cobrir medicamentos para perda de peso.
As companhias de seguros também deixam de cobrir os medicamentos para perda de peso quando um doente atinge com sucesso os seus objectivos de tratamento, o que é contra-intuitivo.
Pelo lado positivo, mais empregadores estão a considerar a cobertura, uma vez que esta pode ter um impacto positivo na qualidade de vida dos trabalhadores.
A Novo Nordisk e a Eli Lilly estão numa corrida para provar os benefícios dos medicamentos para a saúde para além da diabetes tipo 2 e da obesidade. Por exemplo, o Ozempic abrandou a progressão da doença renal em doentes com diabetes de tipo 2. A Eli Lilly está também a desenvolver um novo medicamento experimental para perda de peso chamado retratrutide. On average, it has helped people lose up to 24% of their body weight.
Quando os benefícios para além da diabetes tipo 2 e da obesidade forem comprovados, será mais fácil para os doentes serem abrangidos.
Em meio ao alto custo dos remédios para emagrecer, os consumidores estão recorrendo às versões compostas. A Novo Nordisk e a Eli Lilly alertam para o facto de haver relatos de efeitos adversos e impurezas nos medicamentos.
Para verificar se o teu seguro cobre o semaglutide e outros medicamentos semelhantes para perda de peso, revê a tua apólice de seguro de saúde. Em alternativa, os sítios Web da Ozempic e da Wegovy têm páginas dedicadas à verificação da cobertura do seguro dos teus produtos.
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